quarta-feira, 20 de fevereiro de 2013

Insulinoterapia


A insulina tem função de não deixar que a concentração de glicose no plasma sanguíneo tenha grandes variações, apesar da grande variação na quantidade de glicose ingerida. Este hormônio é produzido pelas células β das ilhotas pancreáticas, o seu precursor, a pró-insulina é clivada em insulina e peptídeo C, que são armazenados nas células β e secretados conjuntamente quando há estimulo.

O peptídeo C é utilizado no acompanhamento da quantidade de insulina que ainda é secretada, mesmo nos pacientes em insulinoterapia, servindo como referencia para produção endógena desse hormônio. É uma forma mais barata de medir indiretamente a quantidade de insulina.

Após uma refeição a glicemia de um indivíduo saudável aumenta rapidamente, tem pico entre 30 e 60 minutos e retorna aos níveis basais em 2 a 3 horas. A concentração plasmática de insulina tem um padrão similar ao da glicose, inicialmente há um rápido aumento da secreção durando cerca de 10 minutos (primeira fase), essa fase é seguida por uma secreção maior que a taxa basal (segunda fase) e dura algumas horas até ao nível basal de secreção.

Após o final da absorção de glicose da refeição a produção hepática de glicose aumenta, enquanto a secreção de insulina diminui, mas não cessa, mantendo sua secreção basal. A glicose é utilizada como substrato energético em todos os tecidos do corpo e necessita da insulina para entrar nesses tecidos, com exceção dos neurônios e células do miocárdio. Em estado de privação alimentar a ausência de insulina estimula a lípase hormônio sensível e a liberação de ácidos graxos livres de tecidos adiposos, o que estimula a produção hepática e a liberação de corpos cetônicos, o que leva a Cetose. Os portadores de DM tipo 1 não contem essa secreção basal de insulina, por isso a não administração de insulina leva ao estado conhecido como cetoacidose diabética, que é muitas vezes o quadro que diagnostica a doença. Por isso  a importância da administração da insulina.

Em portadores de diabetes cuja produção de insulina pelo próprio organismo está diminuída ou ausente é necessária sua reposição para normalizar a capitação de glicose pelas células. Há diversos tipos de insulina que se diferem quanto ao inicio, pico e duração da ação, características que determinam as aplicações de insulina como basais (NPH e análogos de insulina basal) e bolus (rápida e ultrarrápida). Para escolha adequada da insulina ou combinação de diferentes tipos devem ser consideradas as características individuais do paciente e seus hábitos de vida.

A insulina humana tem a formula seguinte: 


A insulina NPH (Neutral Protamine Hagedorn) é a insulina regular combinada com protamina, o que diminui sua solubilidade e lentifica a sua absorção. 

A insulina Glargina é feita a partir de duas modificações na molécula de insulina humana: adição de arginina ao carbono final da cadeia β, o que deixa a molécula menos solúvel ao pH do tecido subcutâneo e substituição da aspartina na posição 21 por glicina, estabilizando a molécula.

A insulina Detemir tem ácidos graxos ligados à lisina da posição 29, o que aumenta a sua ligação com albumina e lentifica a sua absorção.

A Lispo difere da insulina humana por ter a lisina na posição 29 trocada com a prolina na posição 28, deixando-a mais solúvel e, então, é absorvida mais rapidamente. O mesmo ocorre com a Aspart, que tem a prolina da posição 28 substituída por uma molécula de acido aspártico.

Insulina
Inicio de ação
Pico de ação
Duração de ação
Aspart/Lispro
< 15 minutos
1 a 2 horas
3 a 5 horas
Regular
30 a 60 minutos
2 a 4 horas
6 a 8 horas
NPH
1 a 3 horas
5 a 8 horas
13 a 16 horas
Glargina/Detemir
± 2 horas
“planas”
± 24 horas

No DM tipo 1 a destruição autoimune das células β, em alguns meses leva à insuficiência na secreção de insulina, essa insuficiência é caracterizada clinicamente quando há destruição de pelo menos 80% das células β pancreáticas, nesse momento geralmente é feito o diagnostico. Diversos fatores genéticos e ambientais estão envolvidos nesse processo autoimune, por isso a etiologia do DM tipo 1 é multifatorial, por exemplo a presença de determinada genotipagem de antígenos leucocitários humanos associada a pelo menos dois anticorpos específicos já pode ser vista como período pré-clinico da doença. O quadro clinico ao diagnostico pode evoluir de polidipsia, poliúria, perda de peso e astenia até cetoacidose diabética e coma hiperosmolar.

Há dois esquemas básicos de insulinoterapia para pacientes com DM tipo 1: o convencional e o intensivo.
O convencional baseia-se em uma ou duas injeções diárias de insulina NPH isoladamente ou combinada com insulina de ação rápida ou ultrarrápida. As vantagens desse esquema são o numero menor de injeções e possibilidade das injeções serem preparadas antecipadamente, pois a dose não depende da glicose. No entanto não diminui a incidência e a progressão das complicações micro e macrovasculares do diabetes, com evidencia dos estudos DCCT e EDIC.

Após esses estudos, a insulinoterapia mais indicada no tratamento do DM tipo 1 é a intensiva, por diminuir as suas complicações.

O esquema intensivo, também é chamado de esquema com múltiplas doses de insulina (MDI), procura mimetizar a secreção fisiológica de insulina, com uma insulina de ação intermediaria ou prolongada e uma insulina de ação rápida ou ultrarrápida, ou somente de ação ultrarrápida em bomba de infusão de insulina. O esquema intensivo demanda mais dedicação do paciente ao tratamento, pois ele requer automonitorização e, em alguns casos contabilizar a ingestão de carboidratos.

No diabetes tipo 2, o processo de exaustão das células β ocorre lentamente, por isso a introdução da insulina costuma não ocorrer logo ao diagnostico, embora haja situações em que o inicio precoce dessa forma terapêutica seja necessário. Acredita-se que a insulinoterapia no DM tipo 2 diminuiria a lipo e a glicotoxidade e a resistência à insulina, permitindo que, após a compensação aguda do quadro, dieta e apenas um tipo de antidiabético oral seriam suficientes para manter um bom controle glicêmico a longo prazo.

O tratamento geralmente é iniciado com antidiabéticos orais, que podem estimular a secreção pancreática de insulina ou diminuir a resistência periférica ou hepática à insulina. A introdução de insulina no tratamento está indicada quando há intercorrências, como infecções, estado hiperglicêmico hiperosmolar, gestação, infarto agudo do miocárdio, pré ou pós-operatório de cirurgias eletivas ou de urgência, ou então nos casos em que não se consegue bom controle glicêmico com antidiabéticos orais em doses máximas, sinalizando uma perda importante da função pancreática.

A insulinoterapia geralmente é iniciada em dose única de insulina basal antes de dormir de forma que a ação da insulina tenha pico ao amanhecer, momento em que há aumento na secreção de hormônios contrarreguladores da insulina e elevação da glicemia. Em obesos as doses devem ser ajustadas de acordo com os valores de glicemia capilar em jejum a cada 3 dias, até obter a dose que atinge aos alvos glicêmicos, ou seja, evita hiper e hipoglicemias.

Bibliografia: Manual de Diabetes Mellitus: Liga do Controle de Diabetes Mellitus do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina- USP

POSTADO POR LOURRANE CAROLINE

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